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본인부담금 48,150원 (15% 기준)

본인부담금 7,300원 (15% 기준)

본인부담금 6,660원 (15% 기준)

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본인부담금 5,700원 (15% 기준)

본인부담금 35,100원 (15% 기준)

본인부담금 32,850원 (15% 기준)

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본인부담금 28,050원 (15% 기준)

본인부담금 2,370원 (15% 기준)

본인부담금 37,950원 (15% 기준)

본인부담금 6,310원 (15% 기준)

본인부담금 6,640원 (15% 기준)

본인부담금 26,400원 (15% 기준)

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본인부담금 10,150원 (15% 기준)

본인부담금 28,200원 (15% 기준)

본인부담금 34,500원 (15% 기준)

본인부담금 5,470원 (15% 기준)

본인부담금 6,310원 (15% 기준)