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본인부담금 39,150원 (15% 기준)

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본인부담금 5,340원 (15% 기준)

본인부담금 460원 (15% 기준)

본인부담금 520원 (15% 기준)

본인부담금 540원 (15% 기준)

본인부담금 9,990원 (15% 기준)

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본인부담금 14,890원 (15% 기준)

본인부담금 8,820원 (15% 기준)

본인부담금 43,350원 (15% 기준)